Antecedentes

Na altura da independência, o Sistema Nacional de Saúde (SNS) propôs-se a assegurar o direito à Saúde a todos os cidadãos, através da centralização de todos os cuidados em instituições estatais, cujos custos em instalações e em recursos humanos, diagnósticos e medicamentos eram suportados centralmente, pelo orçamento do Estado.

No que respeita a medicamentos, as instituições, a nível provincial e nacional, submetiam periodicamente a lista das suas necessidades às respectivas Direcções, de forma a permitir a Direcção Nacional de Medicamento e Equipamentos (DNME) o cômputo global das necessidades anuais de importação.

Cedo se apercebeu que esta centralização tinha grandes problemas logísticos,  começando com a disparidade entre o que cada um pedia (que tendia a ser maximizado, por não incorrer em custos para quem pedia). Num certo ano, por exemplo, constatou-se que o valor total pedido para compra de Prazinquantel (o medicamento para a Esquistozomíase ou Bilharziose -  uma doença não diagnosticada frequentemente em Angola) era de tal forma elevado que excedia a produção anual da firma (CIBA)!

Procedeu-se então, no fim dos anos 80, à descentralização das aquisições, dotando cada unidade de uma verba inserida na rúbrica de Bens e Serviços e que seria gerida para aquisição de medicamentos (e equipamentos). Esta medida, facilitada pela gradual implantação duma economia de mercado, racionalizou grandemente os procedimentos, mas teve como consequência o encarecimento dos medicamentos: a decisão de compras passou a depender das práticas de cada gestor, nem sempre transparentes. Por outro lado, as compras de cada unidade eram relativamente pequenas e perdia-se o efeito de escala.

Nos anos 90, o Ministério das Finanças (MinFin) apelou aos hospitais para que se fizessem “compras agrupadas”, para se conseguir a diminuição de custos: seria, aparentemente, um retorno à centralização, se não houvesse outras disposições. Em todo o caso, a ideia não foi recebida com entusiasmo pelos gestores, que viam perigada a sua autonomia de fazer compras. Para compatibilizar os interesses de todos, vimos a certa altura a DNME a pedir, à moda antiga, a cada unidade a lista das suas necessidades, que seriam centralizadas por aquela Direcção, continuando cada unidade a fazer as suas compras no mercado. Era óbvio a duplicação - mas o Director Nacional queria ser (ele também) a fazer compras – e fê-las durante algum tempo às firmas farmacêuticas locais, sem concurso, e portanto desrespeitando os propósitos iniciais de abaixamento de preços.

Por essa altura propus em Conselho de Direcção do Ministério da Saúde (Minsa) que se criasse uma verdadeira central de compras agrupadas que venderia os medicamentos às instituições públicas, em vez de as fornecer gratuitamente. Criava-se assim um mecanismo de mercado, em que as unidades compravam ao melhor preço. Desta forma, as firmas locais de medicamentos teriam que competir com os preços da Central de Compras e, provavelmente, optariam por vender a preços mais baixos à Central de Compras. Esta sugestão nunca foi tida em conta, por ir contra as práticas e interesses correntes. De momento existe de facto no Minsa uma Central de Compras (CECOMA) com um papel subalterno nesta matéria.

O fornecimento de medicamentos continua a depender de compras aos fornecedores locais. Com a crise financeira dos últimos anos, o poder de aquisição de medicamento centralizou-se: os fornecedores têm de procurar muitas vezes a nível central as autorizações em divisas para fazer importações.

O presente: como os angolanos pagam os medicamentos

A evolução para uma economia de mercado que acelerou depois dos acordos de Bicesse em 1991 tirou à população o já muito precário apoio do Estado para defesa do seu direito à Saúde.

Os medicamentos estavam mais disponíveis, mas a um custo alto, nas farmácias privadas. Quanto às farmácias do Estado, que acabaram por funcionar apenas nos Hospitais ou Centros de Saúde, tinham escassez do produto, que acabou também por ser pago através dos mecanismos autorizados (mas nunca regulamentados) de comparticipação.

Num inquérito realizado em 1998 pela Dra. Júlia Vaz Grave em quatro províncias de Angola (Acta Médica Angolana, 2004:01; 13-27) apurou-se que 75% da população que esteve doente no período estudado não tinha recursos financeiros próprios que pagassem a despesa incorrida com a doença, e teve de recorrer a vários estratagemas como: ajuda familiar; empréstimos; venda ou hipoteca de bens; ou mesmo redução de compra de alimentos. Em Inglês designa-se  “out of pocket” este “desembolso” a que  as famílias estão sujeitas quando alguém adoece, e tem de se comprar  serviços clínicos, medicamentos e exames complementares. Para a maioria das famílias de países como o nosso, doença significa empobrecimento, por vezes catastrófico, e tanto a Organização Mundial da Saúde (OMS) como o Banco Mundial fixaram como objectivos até 2030 “tratamento universal e sustentado para toda a população” que está a ser encarado com determinação por vários países da Ásia e de África (que não Angola, embora já se tenha ouvido o slogan – apenas o slogan – num Conselho Directivo do MinSa.). Mas é matéria para outra altura.

As pessoas têm, portanto, de “desembolsar” o dinheiro para compra de medicamentos, E quanto custam estes? São todos importados, já que uma tentativa de fabricar soros e medicamentos em Angola (a Angomédica) fracassou (erros de gestão? erros técnicos?), mas sobretudo pelo drama a que fazem face as indústrias nacionais incipientes: não é possível competir com  produtos importados que custam duas ou três vezes menos.

O elevado custo dos medicamentos em Angola foi objecto, em Dezembro de 2014, duma reunião da Comissão Técnica de Medicamentos e da Inspecção Geral de Saúde com os representantes de distribuidores grossistas e retalhistas de medicamentos. Foi aí apresentado um gráfico relativo aos países da SADC (Comunidade de Desenvolvimento da África Austral) que revelou ser Angola o país com preços mais altos, com uma diferença abissal relativamente aos outros países da região.

Numa análise de 2 de Março de 2015 apontam-se as causas de agravamento dos preços:

• Utilização de um ou mais intermediários entre o fabricante e o fornecedor;

• As pautas alfandegárias praticadas. Contudo, são variáveis para cada medicamento: a última revisão feita em 2018 abaixa para valores mínimos os medicamento essenciais, mas provavelmente urge fazer uma revisão da lista de quais são os medicamentos essenciais;

• Elevados honorários praticados pelos despachantes alfandegários, que frequentemente duplicam as despesas debitadas;

• Emolumentos acrescidos por armazenamento nos terminais portuários e aéreos extremamente prolongados pelos atrasos de cumprimento da complicada teia burocrática, e que culminam num acto, que pode demorar muitos dias, a aposição do visto pelo médico de serviço;

• Mais despesas (preço do frete, a licença de Saúde, o licenciamento da factura, etc);

• No sector público está generalizada, quer a nível de hospitais quer das administrações municipais, o pagamento duma comissão a quem compra;

• No sector retalhista são praticadas as margens do grossista de 20% (armazenamento) +25% na venda de medicamentos;

• Desde o início deste ano que há a somar o pagamento do IVA. Embora muitos medicamentos sejam dispensados deste pagamento, segundo as listas publicadas, não encontrámos nelas a referência aos hipotensores, a medicamentos para a Drepanocitose e Hemofilia;

• Finalmente há que anotar as anomalias no mercado retalhista, principalmente o descontrolo de preços, que é o que presentemente o cidadão defronta para comprar um medicamento. Para além do preço ser alto, acontece frequentemente que o mesmo medicamento, do mesmo fabricante, tem um valor  muito diferente de farmácia para farmácia. Sabendo-se que a margem de lucro permitida é igual para todos, fica mais uma vez a nu o que é a fraude da inspecção dominada por inspectores corruptos, que provavelmente são complacentes para os prevaricadores que os compensam. Agora, com a grande demanda de máscaras e gel alcoólico, verificou-se que muitas farmácias especulam com os preços como qualquer agente do mercado paralelo .

Os doentes crónicos

Há uma categoria de pessoas que não podem pensar optimistamente que vão gastar pouco, porque são saudáveis: são, entre outros, os doentes diabéticos, os hipertensos, os drepanociticos, os hemofílicos, os doentes mentais, ou seja, os doentes crónicos, que têm uma doença para toda a vida.

À parte algumas iniciativas, pouco eficientes, não há em Angola protecção para os doentes crónicos, dependentes do uso diário ou frequente de medicamentos.

• Um doente diabético insulinodependente com um salário de 80.000 Kz despenderá metade do seu salário se quiser fazer a sua insulinoterápia com monitorização diária da glicemia;

• Só as crianças e jovens drepanociticos das clínicas privadas têm acesso ao tratamento e monitorização com a Hidroxiureia, dados os custos elevados desta;

• Um ampola de 500 U de factor VIII necessário para controlo duma pequena hemorragia dum doente hemofílico custava há 3 meses 150.000 Kz. O tratamento profilático praticado em muitos países (1.600 U/semana para um doente de 20 kgs) está completamente fora de questão em Angola, onde os medicamento estão frequentemente em falta, mesmo para as urgências

Conclusão

Antes mesmo de se estudar a engenharia financeira (Estado, Seguros) que, sob a égide da OMS  está a ser encarada em vários países para conseguir o pacote básico de saúde (incluindo os medicamentos) a que toda a  população tenha acesso independentemente dos seus recursos financeiros, é urgente diminuir o fardo financeiro que a compra de medicamentos representa para a grande maioria da população.

Os factores enunciados acima como causa do agravamento dos preços no sector de compras das instituições públicas, assim como os de outra ordem, actuantes nas práticas de desalfandegamento de medicamentos e do mercado retalhista, são susceptíveis de, se devidamente escrutinadas e corrigidas, ter um efeito benéfico sobre um melhor acesso dos cidadãos ao benefício dos medicamentos.  

* Agradeço a valiosa contribuição que recebi para a elaboração deste texto da parte do Senhor José António Martins, Antigo director Nacional no (então) Ministério da Reinserção Social

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